prof. dr hab. Tomasz Mach, dr med. Andrzej Cieśla
Co to jest i jakie są przyczyny?
Hemochromatoza jest chorobą wywołaną nadmiernym wchłanianiem żelaza z przewodu pokarmowego. Wyróżnia się hemochromatozę pierwotną (dziedziczną), będącą następstwem defektu genetycznego warunkującego nadmierne wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego, oraz postacie wtórne (syderozy wtórne) i mieszane. Syderozy wtórne (wtórne zespoły przeładowania żelazem) i postacie mieszane dotyczą przypadków nadmiernej podaży żelaza z pokarmem, zmniejszenia zużycia żelaza w zaburzeniach układu krwiotwórczego, nadmiernego uwalniania żelaza z krwinek czerwonych i komórek wątrobowych oraz zwiększonej podaży w następstwie licznych przetoczeń krwi. Zwykle w postaciach wtórnych tkankowe złogi żelaza, nawet obfite, nie wywołują uszkodzeń narządów.
Hemochromatoza pierwotna może wystąpić, jeżeli osoba dziedziczy 2 kopie zmutowanego genu HFE (najczęściej C282Y) – po jednej od każdego z rodziców. Gen HFE odpowiada za kontrolę wchłaniania żelaza w komórkach nabłonka jelit. Zmiana informacji genetycznej prowadzi do zwiększonego pobierania żelaza z treści pokarmowej i do jego stopniowego gromadzenia w tkankach i narządach, co (nieleczone), może po latach wywołać uszkodzenia narządów organizmu. Genetyczny defekt występuje już w momencie narodzin, ale objawy rzadko pojawiają się przed okresem dorosłości.
Odkładanie żelaza następuje w prawie wszystkich tkankach organizmu. Wątroba ma większą zdolność do gromadzenia żelaza, co powoduje częsty rozwój marskości i wieloogniskowego raka pierwotnego wątroby. Uszkodzenie trzustki wiąże się z rozwojem cukrzycy, natomiast uszkodzenie mięśnia sercowego prowadzi do wystąpienia niewydolności serca i częstych zaburzeń rytmu. Uszkodzenie przedniego płata przysadki powoduje niewydolność gruczołów wydzielania wewnętrznego.
W układzie ruchu rozwijają się zmiany zapalne i zwyrodnieniowe. W środowisku bogatym w żelazo zwiększa się zjadliwość (wirulencja) bakterii, z możliwością występowania groźnych powikłań, w tym posocznicy (obecności bakterii we krwi).
Jak często występuje hemochromatoza?
Hemochromatoza pierwotna jest jedną z najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie u ludzi rasy białej. Przyjmuje się, że częstość nosicielstwa nieprawidłowego genu HFE dotyczy 1 osoby na 10 mieszkańców Europy. Obecność tylko jednej kopii zmutowanego genu nie objawia się klinicznie z powodu dominacji genu prawidłowego. Choroba występuje w przypadku obecności 2 nieprawidłowych kopii genu, równocześnie odziedziczonych przez chorego od matki i ojca – taki stan występuje z częstością 1 osoby na 200. Wydaje się jednak, że wystąpienie choroby może nastąpić dopiero pod wpływem takich czynników, jak zwiększenie ilości żelaza zawartego w pożywieniu, nasilenie jego wchłaniania lub zmniejszenie strat żelaza, np. wraz z zakończeniem krwawień miesiączkowych u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Niektóre badania wskazują, że jedynie u 50—70 osób na 100 z 2 nieprawidłowymi kopiami HFE rozwija się hemochromatoza pierwotna.
Lokalizacja genu na chromosomie niezwiązanym z płcią powoduje, że nie ma różnic częstości dziedziczenia między płciami. Nie decyduje to jednak o względnej częstości występowania choroby wśród kobiet i mężczyzn, ponieważ u mężczyzn obserwuje się większą częstość występowania hemochromatozy pierwotnej. Wynika to z różnic fizjologicznych oraz, prawdopodobnie, działania dodatkowych czynników środowiskowych (alkohol)
Jeżeli jedno z rodziców cierpi na hemochromatozę pierwotną, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u dziecka wynosi około 5%. Jeżeli u jednej osoby spośród rodzeństwa rozpoznano hemochromatozę pierwotną, prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u pozostałych wynosi 25%.
Jak się objawia hemochromatoza?
Objawy chorobowe bardzo rzadko pojawiają się przed okresem dorosłości. „Typowy” pacjent to mężczyzna w średnim wieku, skarżący się na znużenie, osłabienie, zmniejszenie masy ciała czy bóle stawów. Ponieważ takie objawy nie są charakterystyczne, zwykle choroba w początkowym okresie nie jest rozpoznawana.
Pogłębienie osłabienia przejawia się skrajnym zmęczeniem i brakiem energii. U kobiet następują zaburzenia miesiączkowania z przedwczesną menopauzą, u mężczyzn – zaburzenia wzwodu (impotencja), a u obu płci – utrata popędu seksualnego. W badaniach biochemicznych krwi stwierdzane są nieprawidłowe wartości enzymów wątrobowych. Pojawia się szarobrązowe zabarwienie skóry z metalicznym połyskiem, zanikami, bliznami w miejscu przebarwień. Zanika owłosienie okolicy łonowej, dołów pachowych, twarzy. W obrazie klinicznym zaczynają dominować objawy marskości wątroby, cukrzycy oraz niewydolności serca i gruczołów wydzielania wewnętrznego.
Choroba ma charakter postępujący. Do 20. roku życia u pacjenta zwykle nie występują żadne objawy. W tym okresie nie stwierdza się istotnego zwiększenia ilości żelaza w organizmie. W wieku 20—40 lat pojawiają się pierwsze niecharakterystyczne objawy oraz zwiększenie stężenia gromadzonego żelaza tkankowego. Jeśli nie rozpocznie się leczenia, u większości chorych po 40. roku życia występuje pełnoobjawowa choroba. Jeżeli hemochromatoza pierwotna z pełnymi objawami nie będzie leczona, to w okresie 5 lat ryzyko zgonu wyniesie ponad 60%. Zgon jest następstwem uszkodzenia serca u 30% pacjentów, a uszkodzenia wątroby u ponad 50%, z czego u około 30% z powodu raka pierwotnego wątroby.
Co robić w razie wystąpienia objawów?
W razie wystąpienia objawów sugerujących hemochromatozę należy zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu, który skieruje pacjenta do odpowiedniego specjalisty albo do szpitala.
Wskazaniem do diagnostyki, poza podejrzeniem choroby, jest także występowanie jej u osób blisko spokrewnionych (dziadkowie, rodzice, rodzeństwo, dzieci).
Jak lekarz ustala diagnozę?
Wczesne rozpoznanie – najlepiej na podstawie pierwszych objawów klinicznych – jest niezwykle ważne, gdyż umożliwia zastosowanie skutecznego leczenia i zapobiega późnym powikłaniom. Informacja dotycząca zdrowia i chorób występujących wśród członków najbliższej rodziny może odzwierciedlać rozmieszczenie wśród nich mutacji genowych HFE.
Wskazaniem do diagnostyki, poza podejrzeniem choroby, jest także występowanie jej u osób blisko spokrewnionych (dziadkowie, rodzice, rodzeństwo, dzieci).
Badania umożliwiające określenie stopnia wysycenia żelazem tkanek są proste i można je wykonać u lekarza pierwszego kontaktu. Polegają na oznaczeniu stężenia żelaza w surowicy oraz określeniu zdolności wiązania żelaza przez surowicę (TIBC). Stosunek stężenia żelaza w surowicy do TIBC × 100% określa wysycenie transferyny (białka nośnikowego) żelazem. Wysycenie powyżej 60% dla mężczyzn i powyżej 50% u kobiet przemawia za hemochromatozą pierwotną. W tych przypadkach występuje też znaczne zwiększenie stężenia transferyny w surowicy. Potwierdzenie rozpoznania stanowi wykrycie swoistych mutacji genu HFE metodami molekularnymi. Pacjenci wymagają także poszerzenia diagnostyki w celu potwierdzenia lub wykluczenia rozwijających się uszkodzeń wielu narządów, charakterystycznych dla hemochromatozy pierwotnej. Przed wykonaniem testów wysycenia transferyny chory powinien być na czczo od godzin wieczornych, nie powinien także stosować preparatów witaminowych z dodatkiem żelaza i witaminy C.
Jakie są sposoby leczenia?
Celem leczenia jest usunięcie nadmiaru żelaza z organizmu. Z powodu dużej ilości żelaza związanego z hemoglobiną, najprostszą metodą jego usuwania jest wykonywanie upustów krwi 1—2 razy w ciągu tygodnia, w ilości 500 ml pełnej krwi.
Faza usuwania nadmiaru żelaza z organizmu zwykle trwa 1—2 lata. Faza podtrzymująca leczenia hemochromatozy pierwotnej jest długotrwała i polega na kontynuacji upustów 3—4 razy w roku u mężczyzn lub 1—2 razy w roku u kobiet. W trakcie leczenia wymagane jest stałe monitorowanie elementów morfotycznych krwi, stężenia transferyny i żelaza. Leczenie upustami krwi jest bezpieczne, skuteczne i stanowi najlepszy sposób leczenia hemochromatozy pierwotnej. Technika wykonywania upustu jest zbliżona do metody stosowanej podczas pobierania krwi do celów krwiolecznictwa. W okresie poprzedzającym upust krwi i po jego wykonaniu wskazane jest przyjmowanie zwiększonej ilości płynów (wody mineralnej, mleka, soków owocowych). Po wykonaniu upustu przez 24 godziny pacjent powinien unikać większej aktywności fizycznej.
W przypadku przeciwwskazań do upustów krwi (np. niedokrwistość i małe stężenia białek surowicy), możliwe jest zastosowanie deferoksaminy, leku wiążącego (chelatującego) żelazo i umożliwiającego jego wydalanie z organizmu. Lek ten jest jednak mniej skuteczny w hemochromatozie niż upusty krwi i wykazuje szereg działań niepożądanych.
Czy możliwe jest całkowite wyleczenie?
Całkowite wyleczenie choroby nie jest możliwe, ale jeżeli terapia została rozpoczęta przed pojawieniem się uszkodzeń narządów i jest kontynuowana, to rokowanie jest korzystne, a pacjent może prowadzić normalną aktywność życiową.
Jeżeli uszkodzenia narządów już wystąpiły, leczenie wstrzymuje postęp choroby, ale nie może jej cofnąć. Nawet w przypadku zaawansowanych objawów hemochromatozy pierwotnej leczenie może zmniejszać ich nasilenie i poprawiać jakość życia.
Co robić, aby uniknąć postępu choroby?
W hemochromatozie pierwotnej wskazane jest stałe monitorowanie stężenia żelaza i ferrytyny w surowicy. Ich wzrost wymaga dodatkowych upustów krwi w okresie podtrzymującym terapii. Konieczne jest bezwzględne unikanie przyjmowania żelaza oraz witaminy C. Nie ma jednak przeciwwskazań dotyczących spożywania owoców cytrusowych.
Alkohol ma niekorzystne działanie z powodu zwiększania wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego oraz częstych uszkodzeń wątroby w przebiegu hemochromatozy pierwotnej. Wymagane jest unikanie żywności zwiększającej ryzyko zatrucia pokarmowego oraz staranne gotowanie posiłków z powodu dużego ryzyka posocznicy (zakażenia krwi) u osób z hemochromatozą pierwotną i zatruciem pokarmowym. Osoby bez powikłań narządowych powinny być aktywne fizycznie tak samo, jak osoby zdrowe.
https://gastrologia.mp.pl/choroby/watroba/50964,hemochromatoza,1
Normy laboratoryjne w ocenie gospodarki żelazem:
Żelazo 65-175 ug/dl
Ferrytyna 21.81 - 274.66 ug/dl
Transferyna 1.74 - 3.64 g/l
Wysycenie transferyny 15 - 45 %
Zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia osoby z rozpoznaną hemochromatozą mogą być dawcami krwi wykorzystywanej do lecznictwa i oddawać krew pełną w objętości 450ml częściej niż co 8 tygodni. Warunkiem kwalifikacji do oddania krwi jest dobry stan zdrowia, nieobecność zmian narządowych charakterystycznych dla hemochromatozy.
Aby mieć wykonywane upusty z czestotliwością co 1-2 tygodnie (skrócenie przerwy między oddaniami) należy się zgłosić do Zastępcy Dyrektora RCKiK ds. medycznych -lek. Anny Jaźwińskiej-Curyłło ze skierowaniem od lekarza prowadzącego potwierdzającą rozpoznanie.
Lekarz prowadzący potwierdza na skierowaniu nieobecność zmian narządowych w przebiegu hemochromatozy i przewleklych chorób towarzyszacych, które mogą stanowić przeciwwskazanie do oddania krwi oraz określa częstotliwość wykonywania zabiegów.
Dawca podlega kwalifikacji do oddania krwi i jej składników zgodnie z procedurami obowiązującymi w RCKiK.
Informacje o czasowych i stałych przeciwwskazaniach znajdują się w tym miejscu
Przeciwwskazania do oddawania krwi
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 11 września 2017 r. w sprawie warunków pobierania krwi od kandydatów na dawców krwi i dawców krwi (Dz.U. 2017 poz. 1741)
http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/download.xsp/WDU20170001741/O/D20171741.pdf
W plikach do pobrania: SKIEROWANIE NA KRWIOUPUST
